Formulaire de réservation – service sur place

Nom et prénom*

Ce champ est obligatoire

E-Mail*

Ce champ est obligatoire

L'adresse électronique n'est pas valide

Numéro de téléphone (WhatsApp accepté)*

Ce champ est obligatoire

Adresse d’intervention (nom de l’établissement / adresse / numéro de chambre — le numéro de chambre peut être communiqué le jour même)*

Ce champ est obligatoire

Date et heure souhaitées (1er choix)*

Ce champ est obligatoire

Date et heure souhaitées (2e choix)

Type de séance et durée souhaitée (ex. : 60 min / 90 min / 120 min)*

Ce champ est obligatoire

Nom de la personne qui vous a recommandé(e) (si applicable)

Motif / objectif (zone douloureuse, fatigue, activité sportive/danse, pression souhaitée, etc.)*

Ce champ est obligatoire

Antécédents médicaux / remarques (blessures, opérations, grossesse, contre-indications, etc.)

Mode de paiement (Espèces / Carte / Virement)

J'accepte que ces données soient stockées et traitées dans le but d'établir un contact. Je suis conscient que je peux révoquer mon consentement à tout moment.*

* Indique les champs obligatoires

Une erreur s'est produite lors de l'envoi de votre message. Veuillez réessayer.

Merci ! Nous vous recontacterons dès que possible.

Informations importantes

• Ce service ne constitue pas un acte médical. En cas de symptômes importants, veuillez consulter un professionnel de santé.

• La séance peut être refusée en cas de fièvre, de suspicion de maladie infectieuse, ou d’inflammation/douleur sévère.

• S’agissant d’un service à domicile, l’heure de début peut varier légèrement selon la circulation et les conditions de déplacement.